Posudek zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci: /Vyhláška 148/2004 Sb./

 

 

Jméno a příjmení posuzovaného dítěte…………………………………………………………………..

 

 

Datum narození…………………………………

 

 

Adresa místa trvalého bydliště………………………………………………………………………………….

 

Posuzované dítě

 

a) je zdravotně způsobilé    -     není zdravotně způsobilé   (nehodící se škrtněte)

 

 

 

b) dítě je způsobilé za podmínky ( s omezením)/…………………………………………………………….

 

 

…………………………………………………………………………………………..…(nehodící se škrtněte)

 

Potvrzení o tom, že dítě

 

a)       se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním  ANO – NE

 

 

b)       je proti nákaze imunní ( typ/ druh)…………………………………………………………………

 

 

c)       má trvalou kontraindikaci proti očkování ( typ/druh )…………………………………………….

 

 

d)       je alergické na………………………………………………………………………………………..

 

 

e)       dlouhodobě užívá léky (typ/druh,dávka)…………………………………………………………..

 

 

…………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání,pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.

 

 

 

 

 datum vydání posudku                                                          podpis,jmenovka lékaře

 

                                                                                             razítko zdrav. zařízení